Otoimmün pankreatit, otoimmün etyolojiye bağlı gelişen nadir bir kronik pankreatit formudur. Primer bir pankreatik hastalık olarak ortaya çıkabildiği gibi diğer otoimmün kökenli hastalıklarla birlikte (örn. primer sklerozan kolanjit, primer biliyer siroz, retroperitoneal fibrozis, romatoid artrit, sarkoidoz, Sjögren sendromu) seyredebilir. Otoimmün pankreatit, sklerozan pankreatit, nonalkolik destrüktif pankreatit olarak da isimlendirilir. Teşhiste Mayo Klinik tarafından geliştirilen HISORt tanı kriterleri kullanılır. Tedavide glukokortikoidler kullanılmakla birlikte (önerilen doz: prednizon 40 mg/gün dozunda başlanıp 4-6 hafta sonra haftada 5 mg azaltacak şekilde tedavinin kesilmesidir) halen en uygun doz ve süre bilinmemektedir.
Otoimmün pankreatit, otoimmün etyolojiye bağlı gelişen kendine özgü klinik, histolojik ve morfolojik özellikleri olan bir kronik pankreatit formudur. Kronik pankreatitin bu formu ilk kez 1961 yılında Sarles ve arkadaşları tarafından tanımlanmış, Yoshida ve arkadaşları tarafından ise ilk kez 1995 yılında otoimmün pankreatit terimi kullanılmıştır. 2003 yılında Kamisawa ve arkadaşları otoimmün pankreatitin sistemik bir hastalık olduğundan, pankreas ve diğer etkilenen organlarda IgG4 pozitif boyanan plazma hücrelerinin varlığından bahsetmişlerdir (4). Literatürde ilk bildirilen olgular Japonya’dan olmakla birlikte insidans fark edilebilirliğin artmasıyla birlikte tüm dünyada giderek artmaktadır.
Otoimmün pankreatit; primer bir pankreatik hastalık olarak ortaya çıkabildiği gibi diğer otoimmün kökenli hastalıklarla birlikte (örn. primer sklerozan kolanjit, primer biliyer siroz, retroperitoneal fibrozis, romatoid artrit, sarkoidoz, Sjögren sendromu) seyredebilir.
Otoimmün pankreatit, pankreasta karsinomu taklit eden fokal bir lezyon şeklinde de görülebilir. Bu durum en sık pankreasın baş kısmında görülmekle birlikte, gövde ve kuyrukta da yerleşebilir ya da birden fazla lezyon şeklinde de bulunabilir.
Otoimmün pankreatit, otoimmün etyolojiye bağlı gelişen kendine özgü klinik, histolojik ve morfolojik özellikleri olan bir kronik pankreatit formudur. Kronik pankreatitin bu formu ilk kez 1961 yılında Sarles ve arkadaşları tarafından tanımlanmış, Yoshida ve arkadaşları tarafından ise ilk kez 1995 yılında otoimmün pankreatit terimi kullanılmıştır. 2003 yılında Kamisawa ve arkadaşları otoimmün pankreatitin sistemik bir hastalık olduğundan, pankreas ve diğer etkilenen organlarda IgG4 pozitif boyanan plazma hücrelerinin varlığından bahsetmişlerdir (4). Literatürde ilk bildirilen olgular Japonya’dan olmakla birlikte insidans fark edilebilirliğin artmasıyla birlikte tüm dünyada giderek artmaktadır.
Otoimmün pankreatit; primer bir pankreatik hastalık olarak ortaya çıkabildiği gibi diğer otoimmün kökenli hastalıklarla birlikte (örn. primer sklerozan kolanjit, primer biliyer siroz, retroperitoneal fibrozis, romatoid artrit, sarkoidoz, Sjögren sendromu) seyredebilir.
Otoimmün pankreatit, pankreasta karsinomu taklit eden fokal bir lezyon şeklinde de görülebilir. Bu durum en sık pankreasın baş kısmında görülmekle birlikte, gövde ve kuyrukta da yerleşebilir ya da birden fazla lezyon şeklinde de bulunabilir.
TERMİNOLOJİ
Otoimmün pankreatit, sklerozan pankreatit, nonalkolik destrüktif pankreatit olarak da isimlendirilir (8,9). IgG4 pozitif boyanan plazma hücrelerinin pankreas ya da etkilenen diğer dokularda saptanması otoimmün pankreatiti destekleyen önemli bir bulgudur. Literatürde IgG4 ilişkili kolanjitin ayrı bir klinik tablo olmadığı otoimmün pankreatitin biliyer bir bulgusu olduğu vurgulanmıştır.
KLİNİK BULGULAR
• Pankreatit atağı ile olmaksızın orta şiddetli abdominal ağrı,
• Obstrüktif sarılık,
• Görüntülemede özellikle pankreas başında belirgin olan difüz şişme ve genişleme, geç dönemde pankreas karsinomunu taklit etme
• Pankreas kanalında difüz düzensizlik,
• Serum gamaglobulin seviyesinde artış, özellikle IgG4 düzeyinde artış,
• Diğer otoantikor [antinükleer antikor (ANA), romatoid faktör (RF) gibi] pozitifliği,
• Pankreasta kist ya da kalsifikasyon sıklıkla eşlik etmez,
• Diğer otoimmün hastalıklarla birliktelik (Sjögren, sklerozan kolanjit, ülseratif kolit, romatoid artrit gibi),
• Ana safra kanalında ve intrahepatik safra kanallarında darlıklar,
• Pankreatik biyopsilerde ileri derecede fibrozis ve lenfoplazmositik infiltrasyon varlığı,
• Kortikosteroid tedavisi ile pankreas boyutunda küçülme ve histolojik değişikliklerde düzelme.
• Obstrüktif sarılık,
• Görüntülemede özellikle pankreas başında belirgin olan difüz şişme ve genişleme, geç dönemde pankreas karsinomunu taklit etme
• Pankreas kanalında difüz düzensizlik,
• Serum gamaglobulin seviyesinde artış, özellikle IgG4 düzeyinde artış,
• Diğer otoantikor [antinükleer antikor (ANA), romatoid faktör (RF) gibi] pozitifliği,
• Pankreasta kist ya da kalsifikasyon sıklıkla eşlik etmez,
• Diğer otoimmün hastalıklarla birliktelik (Sjögren, sklerozan kolanjit, ülseratif kolit, romatoid artrit gibi),
• Ana safra kanalında ve intrahepatik safra kanallarında darlıklar,
• Pankreatik biyopsilerde ileri derecede fibrozis ve lenfoplazmositik infiltrasyon varlığı,
• Kortikosteroid tedavisi ile pankreas boyutunda küçülme ve histolojik değişikliklerde düzelme.
EKSTRAPANKREATİK BULGULAR
• İnflamatuvar bağırsak hastalığı (sıklıkla ülseratif kolit),
• Otoimmün sklerozan kolanjit,
• Akciğerde nodüller, adenopati ve infiltrasyonlar,
• Sjögren sendromu,
• Retroperitoneal fibrozis,
• Safra kanallarında sıklıkla uzun segment strüktürler,
• Tübülointerstisyel nefrit,
• Otoimmün tiroidit.
• Otoimmün sklerozan kolanjit,
• Akciğerde nodüller, adenopati ve infiltrasyonlar,
• Sjögren sendromu,
• Retroperitoneal fibrozis,
• Safra kanallarında sıklıkla uzun segment strüktürler,
• Tübülointerstisyel nefrit,
• Otoimmün tiroidit.
KLİNİK PROFİL
Otoimmün pankreatitin iki farklı histolojik tipi vardır ve bu iki farklı histolojik tipin klinik bulguları da farklıdır.
Tip 1 Otoimmün Pankreatit
Lenfoplazmositik sklerozan pankreatit olarak da adlandırılır. Mikroskobik incelemede büyük büyütmede, 10’dan fazla IgG4 pozitif boyanan hücreler ve aşağıdakilerden en az iki bulgunun varlığı ile teşhis edilir:
• Periduktal lenfoplazmositik infiltrasyon,
• Obliteratif filebit,
• Asiner fibrozis.
Tip 2 Otoimmün Pankreatit
İdiyopatik duct sentrik pankreatit olarak adlandırılır. Pankreatik kanalda nötrofilik infiltrasyon ve IgG4 pozitif boyanan hücrelerin pankreas parankiminde saptanması destekleyici bulgulardır.
Tip 1 otoimmün pankreatitli hastalar sıklıkla daha yaşlıdır ve IgG4 düzeyleri tip 2 otoimmün pankreatite göre daha yüksektir, bu grupta relaps daha fazladır.
Ekstrapankreatik otoimmün hastalıklar, tip 1 otoimmün pankreatitte daha sık oranda görülmektedir.
Tip 1 Otoimmün Pankreatit
Lenfoplazmositik sklerozan pankreatit olarak da adlandırılır. Mikroskobik incelemede büyük büyütmede, 10’dan fazla IgG4 pozitif boyanan hücreler ve aşağıdakilerden en az iki bulgunun varlığı ile teşhis edilir:
• Periduktal lenfoplazmositik infiltrasyon,
• Obliteratif filebit,
• Asiner fibrozis.
Tip 2 Otoimmün Pankreatit
İdiyopatik duct sentrik pankreatit olarak adlandırılır. Pankreatik kanalda nötrofilik infiltrasyon ve IgG4 pozitif boyanan hücrelerin pankreas parankiminde saptanması destekleyici bulgulardır.
Tip 1 otoimmün pankreatitli hastalar sıklıkla daha yaşlıdır ve IgG4 düzeyleri tip 2 otoimmün pankreatite göre daha yüksektir, bu grupta relaps daha fazladır.
Ekstrapankreatik otoimmün hastalıklar, tip 1 otoimmün pankreatitte daha sık oranda görülmektedir.
TEŞHİS
• Ayırıcı tanıda en önemli nokta, otoimmün pankreatit ve pankreas kanseri ayırımıdır
• Pankreas biyopsisi teşhis için gerekli bir yöntem olup, IgG4 pozitif plazma hücre infiltrasyonunun pankreas ve etkilenen diğer organlarda saptanması teşhiste destekleyici bulgulardır.
• Japon Pankreas Derneğinin teşhis kriterleri tanıda kullanılabildiği gibi son zamanlarda Mayo Klinik HISORt tanı kriterleri teşhiste kulanılmaktadır.
• Pankreas biyopsisi teşhis için gerekli bir yöntem olup, IgG4 pozitif plazma hücre infiltrasyonunun pankreas ve etkilenen diğer organlarda saptanması teşhiste destekleyici bulgulardır.
• Japon Pankreas Derneğinin teşhis kriterleri tanıda kullanılabildiği gibi son zamanlarda Mayo Klinik HISORt tanı kriterleri teşhiste kulanılmaktadır.
TEDAVİ
Otoimmün pankreatitte glukokortikoidler klinik bulguları geriletip, komplikasyonları önler (17). Steroid tedavisi ile genellikle kalıcı bir klinik ve radyolojik remisyon sağlanmaktadır. Steroid tedavisi ile serolojik bulguların düzeldiği, pankreatik kanallardaki stenozların kaybolduğu saptanmıştıR. Bazı serilerde steroid tedavisi ile %10 hastada rekürren pankreatit, strüktürler ya da pankreas dışı hastalık gelişebileceği gösterilmiştir.. Prednizon genellikle 0.4-0.6 mg/kg/gün dozunda başlanır. Tedaviden 4-6 hafta sonra doz haftada 5 mg olmak üzere azaltılarak kesilir. Hastaların büyük bir kısmı 2-3 aylık kortikosteroid tedavisi ile uzun dönemli remisyona girmektedir, ancak bazı hastalarda idame tedavi gerekebilmekte ya da tedaviye yanıtsızlıkla birlikte relaps saptanabilmektedir. Tedavi yanıtı için süre, iki haftadan dört aya kadar sürebilir. Tedavi sırasında hastalar IgG4 seviyesi ve diğer biyokimyasal ve radyolojik görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmelidir.
İmmünmodülatör İlaçlar
Sınırlı sayıda veri olmakla birlikte steroid tedavisi altında tedavi başarısızlığı olan ya da relaps olan olgularda immünmodülatör ilaçlar kullanılabilir.
On üç otoimmün pankreatitli hasta üzerinden yapılan çalışmada 10 hastaya azatioprin 2 mg/kg/gün tedavisi verilmiş, yedi hastada azatioprin monoterapisiyle remisyon sağlanmış olup, takip süresi 14 aydır (19).
Glukokortikoid ve 6-merkaptopürin tedavisine yanıtsız iki otoimmün pankreatitli hastada rituksimab (monoklonal antikor) tedavisiyle tedavi başarısı sağlanmıştır (20). Ancak bu tedavilerle ilgili ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Tedavideki en önemli belirsizlik tedavi süresinin ne kadar devam edeceği yönündedir.
İmmünmodülatör İlaçlar
Sınırlı sayıda veri olmakla birlikte steroid tedavisi altında tedavi başarısızlığı olan ya da relaps olan olgularda immünmodülatör ilaçlar kullanılabilir.
On üç otoimmün pankreatitli hasta üzerinden yapılan çalışmada 10 hastaya azatioprin 2 mg/kg/gün tedavisi verilmiş, yedi hastada azatioprin monoterapisiyle remisyon sağlanmış olup, takip süresi 14 aydır (19).
Glukokortikoid ve 6-merkaptopürin tedavisine yanıtsız iki otoimmün pankreatitli hastada rituksimab (monoklonal antikor) tedavisiyle tedavi başarısı sağlanmıştır (20). Ancak bu tedavilerle ilgili ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Tedavideki en önemli belirsizlik tedavi süresinin ne kadar devam edeceği yönündedir.
